Бланк санаторно-курортной карты для ребенка форма № 076/у-04

Описание

Министерство здравоохранения Форма № 076/у-04

и социального развития Российской Федерации

Приказ МЗ РФ

от 22.11.04г № 256

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

Код ОГРН

(адрес)

САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ № __________	ОТ					20		г.

Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение.

Без настоящей карты путевка недействительна (здесь и далее – «да»)

1. Лечащий врач (фамилия, имя, отчество полностью)

2. Выдана (фамилия, имя, отчество полностью)

4. Дата рождения

3. Пол					6. № истории болезни или амбулаторной карты

5. Домашний адрес
			тел.

7. Идентификационный номер

в системе ОМС

8. Код льготы

9. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг

номер

серия

Дата выдачи

10. СНИЛС

11. Сопровождение: да нет

12. Образовательное учреждение

____________________________________________________________________________________________________

13. Место работы родителей

____________________________________________________________________________________________________

14. Анемнез (вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте)

______________________________________________________________________________________________________________________________

" - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - линия отреза

Подлежит возврату в лечебно-профилактическое

учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту

ОБРАТНЫЙ ТАЛОН

1. Ребенок

2. Находился в санаторно-курортной организации ОГРН СКО

(наименование санаторно-курортной организации)

3. с

по

число месяц число месяц (адрес санаторно-курортной организации)

4. Диагноз при поступлении: Коды МКБ-10

4.1. Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий

4.2. Сопутствующие заболевания

5. Проведено лечение

	(виды лечения, количество процедур, их переносимость)

Соответствие рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи 5.1. Да 5.2. Нет

Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи

15. Наследственность

16. Профилактические прививки (указать даты)

17. Анемнез настоящего заболевания (с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата)

______________________________________________________________________________________________________________________________

18. Пользовался ли санаторно-курортным лечением ранее 18.1. Да 18.2. Нет 18.3. Сколько раз

19. Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной карты. Дата посещения

20. Жалобы в настоящее время

21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)

22. Диагноз: Коды МКБ-10

22.1. Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий

22.2. Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности

22.3. Сопутствующие заболевания

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

23. Название санаторно-курортной организации
24. Лечение: 18.1. санаторно-курортное; 18.2. амбулаторно-курортное 25. Продолжительность курса					дней
26. Путевка №

27. Лечащий врач ______________________________ 28. Заведующий отделением ______________________________

(подпись) или председатель ВК (подпись) МП

Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати

" - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - линия отреза

6. Эпикриз

		(включая данные обследования)

7. Результаты лечения: значительное улучшение улучшение без перемен ухудшение

8. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур: 9.1. Да 9.2. Нет

9. Рекомендации по дальнейшему лечению

10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями

11. Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующего заболеваний

12. Лечащий врач ______________________________ 13. Главный врач санаторно- ______________________________

(подпись) курортной организации (подпись) МП

Бланк санаторно-курортной карты для ребенка форма № 076/у-04

САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ № __________